1 誰も教えてくれなかった カルテの書き方 Presented by Kotaro Hayashi 2. 「医学生コロナのRoad to Doctor【医師への道】」の筆者であるコロナさん(現在研修医1年目)の連載「研修医コロナのカルテ。」です. 第2回目はカルテの書き方について教えていただきました. 4 0 obj Copyright © 2018 QQ医学生のブログ All Rights Reserved. 具体的には,受診者の情報,被保険者証に関する事項,傷病名,公費負担番号,処方・処置等,診療点数などを記載します.電子カルテだとだいたい自動で入力されます. 3. '���(�zs��mo��?�vj���X�ʊ*s����I5��)l�P�HJ��他9����Н���yf8chX��Bz3B�[���A{N � �Rמ <> No public clipboards found for this slide. stream 書籍名 「型」が身につくカルテの書き方 [itemlink post_id="5640"] レビューした人 初期研修医1年目麻酔科志望   総合評価 ★★★★★★★★★☆ See our User Agreement and Privacy Policy. 発行年月日:2015/4/9, 【レビュー】「型」が身につくカルテの書き方 【医学生・研修医は必ず一度は読むべき一冊です】, https://dancing-doctor.com/2020/04/02/summary1/. 1. はじめに 参考資料は最後の方にあります カルテの書き方を勉強し始めた 医学部5年生〜を想定 あくまでシニアレジデントがまとめたもの →もっと勉強したい人は本を買って読もう! 3. 様々な診療科の医師・医療者が患者さん一人の診療に関わらなければならない今後の医療では、「どのようにカルテを記載するか」ということが、その人の医学的介入のクオリティを大きく左右します。, 筆者は手術や手技の技量や、内科的知識の豊かさと同等に、いかに良いカルテを記載するかが重要なスキルだと思っています。, なぜ「より良いカルテの記載」が必要なのか、是非とも理解・勉強していっていただきたいと思います。, 医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。, カルテは「公文書」として扱われ、診療業務を行った医師は、必ずその内容を診療録に記載しておく必要があります。, しかし、単に記録的な役割に留まらず、カルテには診療全体をより良いものにする力があります。, もちろんその逆も然り、カルテの記載次第では、診療全体のクオリティを落としてしまうこともありえるのです。, 患者さん一人に提供される医療は、多数の医療者がそれに介入することで成り立っています。, 「職種」という意味だけでも、「医師」「看護師」「薬剤師」「作業療法士」「理学療法士」「メディカルソーシャルワーカー」などなど枚挙に暇がありません。, また、主として医学的介入を司る「医師」という役職のみに限定しても、その立場は様々です。, 現在の日本の医療制度上、多くの医療機関が「主治医制」を採用しており、その患者さんの疾病について責任を持つ医師が一人存在するはずです。, が、もちろん主治医が一人の患者さんにつきっきりで24時間365日診療をできるわけではなく、情報共有を行い、時間で分担して外来・病棟業務をこなしています。, さらに言えば、高齢化が進み一人の患者さんが複数の疾病を持つようになったことと、医学の細分化が進むにつれてスペシャリストが乱立するようになったことで、一人の患者病態であっても、「高血圧は循環器内科で」「糖尿病は内分泌内科で」のような形で分業せざるを得ない状況となってきました。, もっと言えば、例えば「循環器内科」というスペシャリティの中には、虚血にフォーカスしている医師、不整脈にフォーカスしている医師などと様々ですし、「内分泌内科」というスペシャリティには、「糖尿病」「甲状腺疾患」「下垂体疾患」などなど、それぞれが得意としている分野があります。, このように、多数の立場の医師・医療者が介入する状況にあっても、患者さんは紛れもなくその一人なのであり、一貫した集学的な医療を提供することが必要です。, もちろん、それぞれの立場が強みをいかした診療をすることが求められますが、情報共有がうまくいっていないと、「私はあなたの高血圧しかわからない」とか「私はあなたの糖尿病しかわからない」という状況に陥るのです。, これでは「『高血圧+糖尿病』からCushing症候群を見逃す」みたいなことだってありえない話ではありません。, 「私は〇〇専門だから」は度が過ぎれば医療者の言い訳・怠慢と言わざるを得ないのです。, これら専門家どうしを繋ぐ上で、重要なツールはいくつかありますが、その中で最も重要なのが、「カルテ」なのです。, カルテを自分の思うままにテキトーに記載すれば、情報共有はうまくいかず、全人的な医療を提供できないばかりか、上述のように見逃し、医療事故・医療過誤に繋がることもあり得ます。, 逆に、カルテの書き方を工夫することで、診療全体をより良いものとすることもできます。, この記事では特に、「カルテ記載のテンプレート」という基本的な部分に重点を置いて紹介したいと思います。, もちろん生来元気な中学生が「骨折」だけで病院にかかることもあるでしょうが、多くの患者さんは、複数の疾病を持っています。, 「高血圧症、脂質異常症、糖尿病やこういった疾患を背景に発症した心筋梗塞、脳卒中」といった形で、多数の疾病を同時に持つ患者さんもおられ、今後高齢化によってこのようなパターンは増えていくことが予想されます。, こういった場合に有用で、現在日本の医療現場で最も利用されているカルテの記載方法が、, S)家での血圧はだいたい120/60くらいかな。先生に言われてから梅干しは1日1個にしているよ。高血圧の薬も必要かね?, A)病院で測定した血圧が高い。白衣高血圧? 本人の話通りなら薬物療法は時期尚早か。本日も減塩指導し、次回外来まで血圧を記録して持ってきてもらう。, SOAP形式にする理由は、「S:患者やその他のソースからの主観的情報」「O:身体所見・検査所見等の客観的情報」「A:S・Oをもとにした記載者の考え・方針」「P:具体的行動計画」の4点を区別し、整理するためです。, この形に則って記載していくことで、誰がカルテを見ても各プロブレムの状況を的確に把握することができます。, また、漫然とカルテを記載する場合に比べて、各プロブレムに対するアセスメントやプランが明確となり、より良い医療介入に繋がります。, もちろん、カルテを記載する機会は上述のような「継続外来」だけではありません。初診外来、入院中など状況は様々で、ここには到底書き尽くすことはできません。, 各シチュエーションごとに、カルテをどのように書くべきか具体例を交えて紹介しています。, また、「情報整理」「記録」のためのカルテ記載に留まらず、患者さんの医学的問題に適切に、網羅的に介入しながら、日々の業務を効率よく遂行するための手段としてのカルテの記載方法にフォーカスしている点も大変参考になります。, 筆者も、これ一冊でカルテの記載について迷いや苦手意識が相当払拭されましたし、病院見学等で初期研修中の先生のデスクにはかなりの確率で据えられている書籍です。, ある程度臨床知識がないと読み進めるのが難しいかもしれませんが、臨床の勉強と併せて読んでみると、臨床実習や初期研修の時に大いに役立つでしょう。, 患者・医療者双方にとって良い環境を作るためには一人ひとりの少しずつの努力が必要です。, お名前・メールアドレスの入力は任意ですので,本文のみでも結構です.なお,メールアドレスを入力しても,これが公開されることはありません., 【米国のスタンダード学習法を30%OFFで】Firecrackerで医学英語・USMLE対策を!. *** 研修医コロナのカルテ。 ⅰ 診断計画 (Diagnostic Plan) ex) 腹部X線撮影,造影CT施行, ⅱ 治療計画 (Therapeutic Plan) ex) 抗菌薬投与,虫垂切除術, ⅲ 教育計画 (Educational Plan) ex) 服薬指導,術後リハビリ. 10 0 obj ��js�)b����c�����Wu��N#[(�.#�K� �g�1F�P����m��� �rS�Z�k'c>az�) ��8A そこで研修医になったらカルテの書き方を学ぶためにまず「型」が身につくカルテの書き方という本を読んでみましょう。 この本ではどの病院でも通用するカルテの書き方が紹介されております。 Slideshare uses cookies to improve functionality and performance, and to provide you with relevant advertising. 3.  「医学生コロナのRoad to Doctor【医師への道】」の管理人であり,医学生や医学部受験生に有益な情報を配信中.趣味は筋トレとワイン.「医学生コロナのRoad to Doctor【医師への道】」, 2017-2020 MEDIC MEDIA Co., Ltd. All Rights Reserved. みなさま,こんにちは!編集部のN.Mです. こんにちは、たくゆきじ(@takuyukiji)です。今回の記事では 第2回目はカルテの書き方について教えていただきました. Copyright © 2018 QQ医学生のブログ All Rights Reserved. If you continue browsing the site, you agree to the use of cookies on this website. 誰も教えてくれなかった endstream Now customize the name of a clipboard to store your clips. 推定読了期間は. Scribd will begin operating the SlideShare business on December 1, 2020 みなさま,こんにちは!編集部のN.Mです. endobj 「医学生コロナのRoad to Doctor【医師への道】」の筆者であるコロナさん(現在研修医1年目)の連載「研修医コロナのカルテ。」です. 第2回目はカルテの書き方について教えていただきました. 第23条 診療録の記載事項は、左の通りである。 一 診療を受けた者の住所、氏名、性別及び年齢 二 病名及び主要症状 三 治療方法(処方及び処置) 四 診療の年月日, 第8条 保険医療機関は、第22条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し、これを他の診療録と区別して整備しなければならない。, 第22条 保険医は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、様式第1号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。. 「カルテを書く」という仕事は、研修医にとって面倒なルーチンワークと思われがちの仕事です。しかし、病棟というチーム医療の最前線では、担当医のカルテは非常に大切な役割を担っています。今回は情報共有ツールとしてのカルテの作り方についてお話ししましょう。 If you wish to opt out, please close your SlideShare account. 9 0 obj 2 0 obj ⑷経過記録は叙述的記録(Narrative Notes)をし,SOAPの4項目に整理して記載します. endobj より多くの方が「総合プロブレム方式」を知り、実践されることで、患者・医療者の双方にとって良い環境を作ることができるよう、是非協力しましょう! 現在の医療現場では基本的にPOS(problem oriented system)という問題指向型システムの考えが用いられており、そのシステムに則ったカルテの書き方がSOAP形式なのである。これはつまり膨大な情報を持つ患者(身体所見、血液検査、その他画像所見、etcetc...)からプロブレムリストを作成して問題ごとに… 12 0 obj endobj 総合評価. ⑴基礎データ (Data Base)(主訴・現病歴・既往歴・バイタル・検査所見・身体所見など). よって,私的なメモでないことを確認し,診療における事実を正確かつ客観的に記載する必要があります. endobj SOAPのコピペでSだけ書き換えるのはあるあるですが,記載内容に「本日」や「明日」があると日付が変わると虚偽のカルテになってしまうので,できるだけ「◯月◯日」のように日付で記載しましょう. ",#(7),01444'9=82. endobj <>>> stream 前回の記事で、「カルテの書き方」の基本「Problem Oriented Medical Record」について紹介しました。, 「この患者さん、あちこちの科にかかっていろんな治療をされてるみたい。色々書いてあるけど、カルテも膨大、書き方もバラバラで、結局どんな患者さんなのかわかりにくいなぁ・・・」, 学生は悪く言えばオブザーバーの域を脱しませんから、「患者さんの医学的問題の全体像がわかりにくい」という状況のままでもそれが診療の効率やクオリティに影響することはありません。しかし、将来医師として働く上ではこの状況は許されません。, 真面目に情報を集めようとすれば、ただでさえ忙しい中で膨大な時間を浪費することになるし、一方で情報収集の努力を妥協すれば情報の把握不足による診療クオリティの低下をきたします。, これに則る形で診療・カルテ記載を行うことで、専門化・細分化の進んだ現代医療においても、効率的な情報共有、全人的医療の提供を達成する一助となります。, 是非多くの方に「総合プロブレム方式」を知っていただき、実践に移して頂くことで、医療職お互いがwin-winの関係を築けると思います。, 「Problem Oriented Medical Records」について紹介した前記事では、一人の患者さんについて、複数の医学的問題が存在しうることを紹介しました。, 医学の細分化・専門化が著しい現代の医学では、この患者さんに対して複数のスペシャリストが介入するということも紹介しました。, 総合病院では、一人の患者さんが同じ日にあちこちの診療科に外来でかかる姿も珍しくありませんね。, もちろん、各プロブレムについてそれぞれの領域のスペシャリストが診療を行うことは、より高度・繊細な医療を提供する上で重要なことであり、今後もこのシステムが継続されるでしょう。, しかしながら、このシステム下ではどうしても「その患者さん全体を診る姿勢が失われやすい」という問題点に気をつけなければなりません。, 患者さん(65歳・男性)は「高血圧」「脂質異常症」「糖尿病」「心筋梗塞」「肺癌術後」それぞれについて一つの総合病院で外来フォローされていますが、前回の受診から今回までに、新たに「腰痛」を感じるようになりました。, 患者さんはわざわざ整形外科に行くのも面倒なので、どこかの診療科で相談してみようと考えますが、どこでそれを訴えるべきか迷います。, 「腰が痛いのは年齢によるものかな」と思い、「高血圧は年齢によるものですよ」と説明されていた循環器内科で「歳のせいか最近腰が痛むんだよね」と相談してみました。, 循環器内科外来では最近勤務体制の変更があり、新しい医師がこの患者さんの外来フォローを行うことになっていました。, 多数の高血圧フォローの患者が押し寄せ、各患者の全診療科のカルテを確認しながら診療するだけの十分な時間がない中、この患者さんが珍しい降圧薬を使っていることから高血圧のフォロー経過を確認することばかりに気を取られてしまいました。, 結果として、呼吸器内科を受診している理由が肺癌術後フォロー目的であることまで追い切ることができず、「腰が痛いのはおっしゃるように歳のせいかもしれませんね・・・」と済ませてしまいました。, 患者さんとしても「やっぱり歳か」と納得して湿布を貼って様子をみることにしましたが、腰痛はどんどん悪化し、3ヶ月後になって肺癌の腰椎転移が見つかってしまいました。, 世の中の「診断の遅れ」はこういったスイスチーズモデル的に様々な要因が重なって起こります。, 上記は稚拙な例かもしれませんが、医学の細分化・専門化によって、「患者さん全体を診る」という姿勢が失われやすいことはイメージいただけたかと思います。, だからといって、患者さん全員が、「総合内科」「総合診療科」的な診療科にかかって、各プロブレム全体のマネジメントを行うという医療形態は現実的ではありません。, そのような中にあって、「患者さんのプロブレム全体を診る」ために有用なカルテ記載方式が、「総合プロブレム方式」です。, 総合プロブレム方式は、複数の疾病を持つ患者さんの状況を医学的な問題点(プロブレム)として整理し、それぞれのプロブレムごとに考察・治療・カルテ記載等を行っていくという診療形態です。, このように聞くと、特に目新しいシステムではないように感じますが、「総合プロブレム方式」には患者さんを全人的に診療するための「ルール」が存在します。, 循環器内科医のカルテは「#高血圧 #陳旧性心筋梗塞」のみについて記載があったりとか、呼吸器外科のカルテには「#肺癌術後」のみについて記載があったりとか。, 各科主に診療する領域が異なるので、プロブレム毎にその診療科としての重みが違うのも当然です。, しかしながら、これではその患者さんがどのような問題を抱えているのか把握するのが難しくなります。, 初診・入院といった情報整理が必要な場面で、このように情報が錯綜していては、「全人的な医療」を達成することが難しいばかりか、働き手の医療者も情報収集に苦戦し。労力を費やすことになることは目に見えています。, そこで「総合プロブレム方式」では、どの医療者がみてもその患者さんのプロブレムを把握しやすいように、「診断日順」でプロブレムナンバーを振っていくことをルールとしています。, また、各プロブレムごとの関係や、プロブレムの変遷などについてもルールを定め、誰が見ても患者さんの医学的問題の変遷を把握しやすいように工夫しています。, 総合プロブレム方式のメリットは、「情報共有」や「全人的診療」というだけには留まりません。, 各プロブレムについて、考察・診療していく上でも、SOAP方式とあいまったこの「総合プロブレム方式」は大きな力を発揮します。, 「この患者さんは何の疾病か」ではなく、「この患者さんにはいくつ疾病があるか」ということを考えた上で、各疾病(プロブレム)について考察を深めていくことで、様々なバイアスに左右されないより客観的な考察が可能となるのです。, このブログで「総合プロブレム方式」についてルールやメリットを詳述することは難しいので、いくつか書籍を紹介します。, 患者さんの全人的診療のためのみならず、医療者の働きやすさ・情報共有のクオリティ向上のために, メインはカルテの書き方についてではありますが、後述の「『型』が身につく」よりも「総合プロブレム方式」について詳細に説明があります。, 総合プロブレム方式のルールやメリットについて重きを置いて知りたい方は是非こちらをどうぞ。, 10病院以上研修病院に見学に行きましたが、どの病院でも必ず研修医の本棚にある一冊です。, より多くの方が「総合プロブレム方式」を知り、実践されることで、患者・医療者の双方にとって良い環境を作ることができるよう、是非協力しましょう!, お名前・メールアドレスの入力は任意ですので,本文のみでも結構です.なお,メールアドレスを入力しても,これが公開されることはありません., 【米国のスタンダード学習法を30%OFFで】Firecrackerで医学英語・USMLE対策を!. 例えば入院患者で経過が変わらないからといってカルテ記載をしないと,診療していないか医学的な判断をしていないとみなされてしまいます.電子カルテではSOAPのコピペができるので時短で毎日書きましょう. 大学では学ばない・習わないけど、医師として重要な業務には色々あります。前回は、「症例プレゼン」について記事にしました。今回はその第二弾。「カルテの書き方」についてです。カルテ(診療録)の役割は、単なる「記録」的な意味には留まりません。 この参考書を読むタイミング. endobj ●O欄は検査結果のコピーしかない。。 soap形式だと、多くの人が診断名をカルテ後半のapの欄に書きます。 ... 学校では教えてくれない デキる研修医のつくり方. 6 0 obj カルテの書き方 Looks like you’ve clipped this slide to already. 医学部5年生〜を対象とした内容です. 「総合プロブレム方式」を習うよりさらに前の方々向け.. タイトル:「型」が身につくカルテの書き方 著者:佐藤 健太 出版社:医学書院 発行年月日:2015/4/9. If you continue browsing the site, you agree to the use of cookies on this website. 救急外来のカルテの書き方を解説!身体所見のテンプレートの雛形も紹介! 2018年4月22日 2020年10月24日. <> 筆者:コロナ(都内市中病院 研修医) 研修医1年目, 研修医2年目 . �$����ؑh���d��1/v�k� ����.I8w�m#b�p?�M��m^{����-ٺ�}�����i)��K^�e�ᙛx�b�u�[�G�FT�_�~�`��fTj�8+R3��v�Z�~O�u�_�#]�5��HB. *** 研修医コロナのカルテ。 endobj 上の記載方法は,EBM (Evidence Based Medicine)を実践する上で非常に大事なことですが,この記載方法が使われる以前はEBM (Experience Based Medicine)が実践されていました. Presented by Kotaro Hayashi. x����j�@E���]�SU���a@O�! <> endobj We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. 5 0 obj <> Valueとは医療コストの面と患者のQOLの面があります.これからの時代では医療経済も圧迫せず,患者も満足できる医療こそが重要なのではないでしょうか. ���� JFIF ` ` �� C カルテは5年間保存です.これが定められたのは,紙カルテだった時代の法律であり,倉庫がいっぱいになっちゃうので5年経ったら破棄しても良いよということです.現在は電子カルテが基本の時代で,電子カルテは永久保存です. 10病院以上研修病院に見学に行きましたが、どの病院でも必ず研修医の本棚にある一冊です。 まとめ. <> %���� 7 0 obj Amazonで佐藤 健太の「型」が身につくカルテの書き方。アマゾンならポイント還元本が多数。佐藤 健太作品ほか、お急ぎ便対象商品は当日お届けも可能。また「型」が身につくカルテの書き方もアマゾン配送商品なら通常配送無料。 [ 8 0 R] Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later. 国民皆保険制度と高額な医療費が日本という国の財政を圧迫する今,VBM (Value Based Medicine)が大切になってくると思います. ★★★★★★★★☆☆ . この参考書を一文で表すなら. レジデントノート2016年4月号、5月号Vol.18 No.1, 3 救急の心電図どう読む?どう動く? できる研修医になるための今すぐ役立つ!診療録の書き方: 牧野英記 参考文献 出版社:医学書院 レジデントノート2016年4月号、5月号Vol.18 No.1, 3 救急の心電図どう読む?どう動く? できる研修医になるための今すぐ役立つ!診療録の書き方: 牧野英記 参考文献 3 0 obj プロブレムリストを書くときに「シャープ1,シャープ2」と言いますが,じつは#はシャープではなく,ナンバーサインという記号です.♯がシャープです. <> 『研修医コロナのカルテ。』第2弾の今回は,タイトルともなっているカルテについて話していこうと思います., もともと,カルテという言葉はドイツ語のKarteから来ています.これは診療記録カードという意味です.日本語では診療録と表記します., そして医師法で色々と定められているんですね.昔はカルテはドイツ語で書いていたそうですが現在では日本語と英単語を混ぜて記述します., 第24条 医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。, 2 前項の診療録であって、病院又は診療所に勤務する医師のした診療に関するものは、その病院又は診療所の管理者において、その他の診療に関するものは、その医師において、5年間これを保存しなければならない。. endobj Learn more. タイトル:「型」が身につくカルテの書き方 As of this date, Scribd will manage your SlideShare account and any content you may have on SlideShare, and Scribd's General Terms of Use and Privacy Policy will apply.